Eksperci apelują: oprócz EKG, róbmy pięćdziesięciolatkom spirometrię



Marzena Sygut/Rynek Zdrowia - 08 listopada 2016 16:05


W Polsce brakuje rehabilitacji dla chorych na POChP, poradni antynikotynowych z prawdziwego zdarzenia, mało jest tlenoterapii domowej, nieinwazyjnej i inwazyjnej wentylacji, a także szczepień dedykowanych tej grupie chorych - oceniają specjaliści.

W 2014 r. całkowita wartość bezpośrednich kosztów medycznych poniesionych w związku z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) wyniosła prawie 442 mln zł. Koszty pośrednie związane z utraconą produktywnością osiągnęły natomiast kwotę 774,5 mln zł - podała Magdalena Nowicka, senior konsultant z Działu Doradztwa Biznesowego w firmie EY, w trakcie panelu "Choroby płuc i układu oddechowego w Polsce - aspekty medyczne, organizacyjne i finansowe" podczas XII Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 26-27 października 2016 r.).

Państwa na to nie stać
Dodała, że państwa nie stać na ponoszenie tak wysokich kosztów, dlatego trzeba odpowiedzieć sobie na pytania: czy środki wykorzystywane na leczenie POChP są dobrze zagospodarowane? Czy koszty pośrednie można zredukować? I wreszcie czy możemy poprawić compliance przyjmowania leków?

Raport pt: „Koszty bezpośrednie i pośrednie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w Polsce (POChP)” Magdalena Nowicka zaprezentowała podczas XII Forum Rynku Zdrowia. Zaznaczyła, też że na koszty bezpośrednie złożyły się: farmakoterapia złożona z kosztów leków refundowanych (297 mln zł), hospitalizacja (96 mln zł), porady w POZ (21,5 mln zł), świadczenia AOS (10 mln zł), rehabilitacja i domowe leczenie tlenem (6,3 mln zł) oraz świadczenia opiekuńcze (4,4 mln zł).

Dodała, że POChP jest to choroba przewlekła, dlatego bardzo ważną kwestią jest regularna i długotrwała farmakoterapia. Obecnie mamy do dyspozycji cztery grupy farmaceutyków: beta mimetyki, cholinolityki, glikokortykosteroidy wziewne i metyloksantyny. Poza tym w terapii tej choroby wykorzystuje się rehabilitację, leczenie chirurgiczne czy wentylację mechaniczną. Podstawą leczenia jest jednak rzucenie palenia.

Szacuje się, że na POChP cierpi w Polsce ok. 2 mln osób. Niestety, prawidłowe rozpoznanie ma postawione jedynie 600 tys. pacjentów. Istotne jest to, że mniej więcej połowa tej grupy to osoby w wieku produkcyjnym.

Dr Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę i Choroby Alergiczne i Przewlekłe Obturacyjne Choroby Płuc wyjaśnił podczas sesji, że winę za to, że tylko co trzeci pacjent chory na POChP ma postawione prawidłowe rozpoznanie ponosi w pewnym sensie „lobby kardiologiczne”.

Żenująca niewiedza o POChP
- Pacjenci przyzwyczaili się, że duszność przy wysiłku oznacza problemy z sercem, dlatego też chorzy z takim objawem w pierwszej kolejności poddawani są próbie wysiłkowej, koronarografii, a dopiero gdy naczynia są czyste, kieruje się ich do pulmonologa. A to generuje niepotrzebne koszty - powiedział dr Dąbrowiecki.

- Nie mówię, żeby pięćdziesięciolatkom nie robić EKG czy próby wysiłkowej, ale poddajmy ich najpierw spirometrii. Zarówno lekarze, jak i ci, którzy zarządzają ich pracą, ale też kreatorzy polityki zdrowotnej, powinni uderzyć się w pierś i powiedzieć - za mało mówiliśmy o POChP - dodał.

Dr Dąbrowiecki przypomniał, że zgodnie z badaniami tylko 6% Polaków potrafi rozszyfrować skrót POChP. - To żenujące. Są kraje, gdzie ta świadomość wynosi 20-30% - powiedział bez ogródek Piotr Dąbrowiecki.

Zwrócił też uwagę, że najistotniejsza jest edukacja, która powinna być realizowana m.in. przez media, ale i samych lekarzy. Jak zauważył dr Dąbrowiecki, rząd nie pomaga w tych działaniach.

- Rocznie do budżetu trafia 18 mld zł z akcyzy za wyroby tytoniowe. 0,5% tych środków miało być przeznaczane na profilaktykę i leczenie palaczy. To prawie 100 milionów złotych. A ile trafiło? Zaledwie milion! Jako przedstawicielowi pacjentów wydaje mi się to śmieszne. Przecież ta kwota jest zagwarantowana ustawowo! - ubolewał.

Wysokość wspomnianych środków zapisano w ustawie o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Faktycznie na ten cel przeznacza się prawie sto razy mniej. Wszystko przez spór o interpretację przepisu. Resort finansów uważa, że 0,5% wpływów z akcyzy Ministerstwo Zdrowia powinno „wyjąć” z ogólnej puli przekazywanych mu funduszy na zdrowie.

Z kolei prof. Andrzej M. Fal, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii, Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie podkreślił, że w jego ocenie państwo nie jest zainteresowane zwalczaniem nikotynizmu.

- Jeśli dobrze policzymy koszty, jakie ponosimy w związku z POChP to nie będą one na poziomie 1,2 mld zł, a na poziomie 3 mld zł. Koszty bezpośrednie w zaokrągleniu sięgają kwoty pół miliona zł, koszty pośrednie - 800 mln zł, niepoliczone koszty prezenteizmu - kolejne 800 mln zł. Kiedy zestawimy to z kwotą akcyzy z papierosów, która sięga 18 mld zł rocznie trudno uwierzyć w skuteczną politykę państwa dążącą do zwalczenia nikotynizmu - podsumował prof. Fal.

Trudności z prawidłowym rozpoznaniem
Z kolei prof. Ryszarda Chazan z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zwróciła uwagę na to, że cała trudność w postawieniu prawidłowego rozpoznania w POChP wynika z tego, że choroba ta daje bardzo późno zauważane objawy.

- Dopiero po 20-30 latach od zapoczątkowania choroby pacjent zaczyna odczuwać dolegliwości. Wówczas jednak wydolność płuc nie przekracza już 40% - wyjaśniła prof. Chazan.

Dlatego, w jej ocenie, nie można wszystkiego zrzucać na brak edukacji. Profesor Chazan pokreśliła jednak, że jest sposób, aby POChP wykryć wcześnie. Umożliwiają to badania przesiewowe.

- W 2002 roku św. pamięci prof. Zieliński wprowadził program wczesnego rozpoznawania POChP. Ten program nakazywał lekarzom POZ przeprowadzenie spirometrii u wszystkich pacjentów po 40. roku życia, którzy palą, palili, bądź też byli biernymi palaczami. Wówczas u chorych, którzy nie mieli jeszcze objawów, można było wykryć POChP we wczesnym okresie - zaznaczyła prof. Chazan.

Dodała, że po 2004 roku program ten został poważnie okrojony. Teraz pozostał z niego tylko fragment, tzn. lekarz POZ może, ale nie musi, wykonać spirometrię u pacjenta po 40. roku życia z obciążeniem w wywiadzie. Kiedy po wykonaniu spirometrii podejrzewa u niego POChP, kieruje pacjenta do specjalisty. Chory czeka wówczas 6-8 miesięcy w kolejce zanim dostanie się do specjalisty, który będzie w stanie zweryfikować rozpoznanie.

Przestrzeganie zaleceń lekarskich
Prof. Chazan podkreśliła jednak, że sytuacja w zakresie rozpoznania tej choroby w Polsce nie odbiega od europejskiej. Zaznaczyła, że także jeśli chodzi o główny czynnik przyczynowy, który jest odpowiedzialny za wystąpienie POChP w Polsce - czyli palenie papierosów - także utrzymuje się na średnim poziomie europejskim.

Prof. Halina Batura-Gabryel, kierownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc podkreśliła, że nawet 60% chorych na POChP dopada depresja. W związku z tym jest bardzo trudno w tej grupie chorych o compliance i przestrzeganie zaleceń lekarzy.

- Z danych wynika, że od 40 do 60% chorych na POChP nie przestrzega zaleceń lekarza, a zaledwie 10% wykonuje prawidłowo inhalacje z inhalatorów osobistych. Najważniejszy błąd ze strony pacjenta to zła technika inhalacji, opuszczanie dawek leków, zwłaszcza w inhalatorach, z których trzeba pobrać 3-4 dawki - tłumaczyła prof. Batura-Gabryel.

W jej ocenie polscy pacjenci powinni mieć zapewniony dostęp do inhalatorów, w których jest więcej niż jeden lek. - Obecnie w Polsce są dostępne inhalatory posiadające kombinację dwóch leków, jednak niektóre z kombinacji do dzisiaj nie są refundowane. Ważne też jest, aby inhalator był prosty w obsłudze, a lek działał długo, 24 godziny, a nawet dłużej. Takie rozwiązania gwarantują, że pacjent będzie chętniej przestrzegał zalecenia lekarza - zaznaczyła prof. Batura-Gabryel.

Koordynacja opieki
Dodała: - W Polsce brakuje rehabilitacji dla chorych na POChP, poradni antynikotynowych z prawdziwego zdarzenia, mało jest tlenoterapii domowej, nieinwazyjnej i inwazyjnej wentylacji, a także szczepień dedykowanych tej grupie chorych. Skuteczne terapie dostępne są dopiero wówczas, gdy pacjent jest w bardzo zaawansowanym stadium choroby.

Natomiast dr Gabriela Sujkowska, dyrektor Wydziału Taryfikacji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji podkreśliła, że komfort pacjenta, bezpieczeństwo i jakość leczenia to są te kwestie, które zawsze przy refundacji bierze pod uwagę resort zdrowia.

- Obecnie bardzo popularne stały się modele opieki koordynowanej. W mojej ocenie POChP - z ogromną potrzebą edukacji, brakiem motywatorów dla pacjenta, niskim compliance - jest schorzeniem, w którym opieka koordynowana byłaby najlepszym rozwiązaniem. MZ pracuje nad kilkoma modelami i myślę, że POChP mogłoby być następną chorobą, którą należałoby w ten sposób być leczyć - podkreśliła dyrektor Sujkowska.

Odzyskajmy te pieniądze
Natomiast Leszek Stabrawa, prezes HTA Audit Stabrawa Kordecka Spółka Jawna tłumaczył, że koniecznie należy zwrócić uwagę na koszty pośrednie POChP.

- To są pieniądze, które faktyczną, rzeczywistą i skuteczną terapią można by odzyskać, dla finansowania tych terapii. Takim rozwiązaniem mogłaby być wspomniana już terapia złożona. Jest bardziej efektywna dla pacjenta. Jest też bardziej korzystna finansowo dla państwa, a powinna być też korzystna finansowo dla chorego - wyjaśnił Stabrawa.

Wskazał, że problem tkwi w konstrukcji prawnej związanej z finansowaniem leku. Jeżeli lek trafi do osobnej grupy limitowej jest finansowany w sposób korzystny dla pacjenta. Jeżeli natomiast trafi do wspólnej grupy limitowej z którymkolwiek z monokomponentów, zgodnie z art. 5 ustawy o refundacji, będzie zrefundowany tylko na poziomie droższego składnika.

Wobec tego płatnik zapłaci stosunkowo niewiele, natomiast bardzo dużo będzie musiał zapłacić pacjent. W tej sytuacji chory nie będzie skłonny do wybrania takiej terapii. Aby zmienić tą sytuację konieczna jest zmiana podejścia regulatora do kwestii finansowania leków złożonych.