Geriatria potrzebna bardziej niż kiedykolwiek, ale sieć szpitali zagraża jej istnieniu



Jacek Wykowski/Rynek Seniora - 25 stycznia 2017 10:10


Liczba tzw. pacjentów geriatrycznych będzie wzrastać rocznie o 91 tys. osób. Będą oni coraz większym wyzwaniem zarówno dla interny, jak i geriatrii. Eksperci z obu tych dziedzin twierdzą zgodnie, że bez geriatrii system ochrony zdrowia sobie nie poradzi, ale też nie obędzie się bez ścisłej współpracy geriatrów z lekarzami chorób wewnętrznych.

W roku 2016 mieliśmy w Polsce ok. 1,5 mln tzw. pacjentów geriatrycznych: bardzo często z otępieniem, zespołem słabości, majaczących, z depresją. Choć Polska jest obecnie jednym z najmłodszych społeczeństw w Europie, do roku 2060 stanie się populacją najstarszą. Już teraz NFZ wydaje na osoby powyżej 65 r.ż. trzykrotnie więcej, niż na pacjentów młodszych.

- Z ogromnym niepokojem stwierdzam brak jakiegokolwiek odniesienia do geriatrii w projektowanych aktach prawnych - alarmuje prof. Tomasz Kostka, konsultant krajowy w dz. geriatrii, odnosząc się do projektów regulacji dotyczących tzw. sieci szpitali, które mają wejść w życie 1 lipca 2017 r.

Olbrzymia dysproporcja między interną a geriatrią
Przy okazji dyskusji o miejscu geriatrii w systemie często pojawiają się wnioski z „Prognozy korzystania ze świadczeń szpitalnych finansowanych przez NFZ w kontekście zmian demograficznych w Polsce”, którą Fundusz przygotował w czerwcu 2016 r.

Znamiennym jest fakt, że głównie zwraca się uwagę na szacowany wzrost hospitalizacji na geriatrii w roku 2030 - o ponad 50 proc. Głosów, że również na internie nastąpi spory wzrost (o niemal 30 proc. w roku 2030) jest już mniej, zaś o skali ilościowej porównującej oba obszary nie mówi się prawie wcale.

Tymczasem interna wręcz przytłacza swym ogromem geriatrię. W roku 2014 na geriatrii było ok 25,5 tys. hospitalizacji, zaś na internie… ponad milion. To niemal 41 razy więcej.

- Po kilkudziesięciu latach bezruchu, od 2010 r. liczba geriatrów wzrosła z 220 do 400, a liczba łóżek geriatrycznych z 600 do 950 - podaje dr Jarosław Derejczyk, dyrektor Szpitala Geriatrycznego w Katowicach, a jednocześnie konsultant wojewódzki w dz. geriatrii. W rozmowie z Rynkiem Zdrowia przyznaje jednak:

- W Polsce jest w tej chwili około 400 geriatrów i stu kilkudziesięciu nie ma pracy. Dyrektorzy szpitali nie chcą zakładać oddziałów geriatrycznych (mała gwarancja kontraktu), a dyskusja pokazuje, że toczy się spór na osi: po co ta geriatria.

Również prof. Kostka zdaje sobie sprawę z rozmiarów interny.

- Oczywiście mam świadomość, że w liczbie hospitalizacji jest olbrzymia dysproporcja między interną a geriatrią i nie jesteśmy tego w stanie szybko zmienić. Nie znaczy to jednak, że nie można rozwijać geriatrii - twierdzi, kreśląc przy okazji cel, także w ujęciu ilościowym.

- Łóżek geriatrycznych powinno być w Polsce dziesięciokrotnie więcej niż obecnie. Podobny wzrost powinien nastąpić, jeśli chodzi o liczbę geriatrów - przekonuje.

Czego się boją geriatrzy?
Bywa, że w dyskusjach o leczeniu osób starszych - i tych formalnych, i nieformalnych - pada pytanie: skoro mówimy o tak niewielkiej liczbie specjalistów i oddziałów, to może geriatria nie jest potrzebna?

- Przez minioną dekadę Departament Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia posługiwał się dość sztywno argumentem, że skoro mamy mało geriatrów, to system nie musi traktować na serio tej dziedziny - analizuje dyrektor Derejczyk.

Tłumaczy, że do geriatrii podchodzono jak do „efemerydy naszpikowanej ambicjami paru „nawiedzonych” geriatrów, dość często piszących pisma na Miodową”. Ubolewa, że z jednej strony mówiono o geriatrii jak o priorytecie, a z drugiej nie organizowano miejsc pracy dla geriatrów i nie realizowano zaleceń właściwej wyceny procedur geriatrycznych.

Prof. Kostka zwraca z kolei uwagę na problem „wcielenia” geriatrii do interny w kontekście wprowadzanej sieci szpitali (ma być rozliczana w ramach leczenia pacjentów na oddziałach chorób wewnętrznych) oraz na ryzyko likwidacji zarówno jedynego w Polsce Szpitala Geriatrycznego w Katowicach (nie posiada całodobowej izby przyjęć), jak i niektórych oddziałów geriatrycznych w innych szpitalach. Ale nie tylko na to.

- W rozwijaniu geriatrii wyczuwa się pewien wewnętrzny opór środowiska lekarskiego. Specjalista od danej choroby czy układu z reguły uważa, że tylko on może w tej dziedzinie leczyć. Być może niektórzy lekarze czują jakąś formę zagrożenia ze strony geriatrii. Chyba niepotrzebnie - zauważa.

Na pytanie Rynku Zdrowia o skutki nieuwzględnienia przez MZ apeli środowiska geriatrów, dr Derejczyk odpowiada:

- Najgorsze jest to, że zniknie możliwość szkolenia nowych pokoleń geriatrów, bo nie będzie gdzie tego robić. Pojawi się za to częściej podstandardowe leczenie starszych ludzi, cofające nas do lat 60. - przestrzega.

Interna czy geriatria? „To źle postawione pytanie”
- Niektórzy próbują przeciwstawiać geriatrię internie. To jest absolutnie zły sposób myślenia - podkreśla prof. Kostka.

- Nikt nie kwestionuje interny, ale chodzi przede wszystkim o to, by osoba starsza z 10 chorobami nie leczyła ich u każdego specjalisty oddzielnie - tłumaczy.

Podobną opinię wyraża prof. Jan Duława, prezes-elekt Towarzystwa Internistów Polskich i ordynator oddziału chorób wewnętrznych i metabolicznych Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach.

- Pytanie, na co warto bardziej stawiać - czy na internę, czy na geriatrię - jest moim zdaniem pytaniem absolutnie źle postawionym. Nie powinno być tu żadnej sprzeczności, niezdrowej rywalizacji czy sytuacji, że jedna dziedzina rozwija się kosztem drugiej - mówi stanowczo i akcentuje, że współpraca między nimi jest "bezdyskusyjnie konieczna".

- Gdy przywozi się nieprzytomnego chorego w starszym wieku, z zawałem czy niewydolnością nerek, trafia on na internę. To pacjenci w stanach ostrych, którzy wymagają interwencji „tu i teraz” - zauważa.

Na pytanie, czy internista może dobrze leczyć osobę starszą, odpowiada jednoznacznie: może.

- Ale to nie jest tak, że internista jest lepszy od geriatry, tudzież każdy geriatra od internisty. Z formalnego punktu widzenia w leczeniu seniorów geriatra powinien być lepszy, w praktyce nie zawsze tak musi być - wyjaśnia.

Geriatria to "interna plus"
Eksperckie wizje pożądanego kształtu systemu leczenia osób starszych w Polsce nie zawsze są podobne, ale zarówno prof. Kostka, dr Derejczyk, jak i prof. Duława mówią jednym głosem, że geriatria jest potrzebna, podobnie jak jej współpraca z interną.

- Musimy opierać na internie, bo jej skala jest nieporównywalnie większa w stosunku do geriatrii. Na internie powinny być tworzone pododdziały, które będą przyjmowały pacjentów geriatrycznych z możliwością wejścia na ścieżkę całościowej oceny geriatrycznej. W większych szpitalach, gdzie są np. dwie interny, jedna może być przekształcona w oddział geriatryczny - przekonuje prof. Tomasz Kostka.

Przypomina przy tym, że geriatria to „interna plus” i - choć dochodzi cały szereg działań o charakterze neurologicznym, rehabilitacyjnym czy psychiatrycznym - wiele procedur po prostu się nakłada.

- Docelowym modelem opieki powinien być system łączący opiekę podstawową (geriatra lub lekarz rodzinny z solidnym wykształceniem geriatrycznym) z opieką szpitalną (oddział geriatryczny lub internistyczno-geriatryczny; oddział lub pododdział rehabilitacji geriatrycznej; szpital dzienny) - wyjaśnia konsultant krajowy w dz. geriatrii.

Prof. Jan Duława zwraca uwagę, że im bardziej podeszły wiek, tym dekompensacja zdrowia postępuje coraz szybciej - i wówczas na pewno powstaje większe pole dla geriatrów. Jak jednak zaznacza, „pewne jest to, że potrzebna jest zarówno interna, jak i geriatria”.

Zachować standardy geriatryczne
- Człowiek nie zaczyna być jednością psychofizyczną dopiero po przekroczeniu pewnego wieku - jest nią także i wcześniej. Tyle tylko, że gdy jest młodszy, łatwiej mu realizować leczenie u kilku specjalistów. Potem często już nie ma na to siły - mówi prof. Duława i dodaje, że choć starszym chorym powinien zając się ten lekarz, który ma odpowiednie kompetencje, to jednocześnie „nikt nie powinien odbierać geriatrom palmy pierwszeństwa w leczeniu osób w podeszłym wieku”.

Dyrektor Derejczyk przestrzega z kolei przed pokładaniem nadziei w leczeniu seniorów tylko w internie.

- Liczba starszych osób definiowanych jako pacjenci geriatryczni w ciągu nadchodzących trzydziestu lat wzrośnie czterokrotnie i wówczas izby przyjęć będą jeszcze intensywniej przepełnione 80-latkami. W mojej opinii nie podołają temu - przewiduje.

Rynkowi Zdrowia tłumaczy, że jeśli chodzi o teoretyczne połączenie interny z geriatrią, problem polega na tym, czy geriatra obecny na oddziale internistycznym będzie mógł realizować standardy geriatryczne. A te powodują, że pacjenta w podeszłym wieku na geriatrii „da się wyprowadzić na taki poziom funkcjonalny, którego na oddziale ostrym nie da się osiągnąć”.

- Zawsze byłem za tym, żeby nie łączyć oddziałów o takich profilach, bo lekarzy zmusza się do wyboru, czy leczyć młodego czy starszego pacjenta - argumentuje.

Prof. Kostka puentuje, że dopóki nie będzie dla każdego oczywiste, że skoro dwulatka leczy pediatra, to 90-latka powinien leczyć geriatra - to z upowszechnianiem geriatrii nie przyspieszymy.